Home Economia Ações judiciais contra planos de saúde voltam a subir após pandemia

Aumento é motivado em grande medida por queixas relacionadas a negativas de cobertura após lei ter flexibilizado o rol de tratamentos previstos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Mais de 25 mil ações contra planos de saúde foram abertas somente nos três primeiros meses de 2023.

Depois de uma baixa recorde no número de novos processos judiciais contra planos de saúde durante a pandemia de covid, o judiciário tem visto a quantidade de ações contra as operadoras crescer novamente. Dados do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) mostram que somente nos três primeiros meses deste ano, 25.700 novas ações foram abertas contra planos de saúde.

Especialistas no tema e representantes de planos de saúde convergem em um ponto: o aumento do fluxo é puxado em grande medida por queixas relacionadas a negativas de cobertura, alavancadas pela lei que flexibilizou o rol de tratamentos previstos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Na última década, 2020 e 2021 foram os anos com menor demanda judicial contra planos de saúde, com 75.510 e 76.530 novos processos, respectivamente. A partir do ano passado, os índices voltaram a aumentar: foram 88.110 ações judiciais movidas contra os planos.

Cenários pós-pandemia

De acordo com Richard Pae Kim, que coordena o Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde do CNJ (Fonajus), o fim da emergência em saúde pública pela covid-19 também estimulou as pessoas a voltarem aos serviços de saúde; além disso, o desabastecimento de determinados grupos de medicamentos e a falta de especialistas em determinadas áreas da medicina, em vários municípios do País, e de alguns serviços de alta complexidade, impulsionam o cenário de ações pós-pandemia.

Para especialistas e fontes do setor de saúde suplementar, a lei aprovada no Congresso que flexibilizou o chamado “rol taxativo” da ANS é um dos pontos principais nessa equação. A medida fixou critérios para que as operadoras de planos de saúde tenham de pagar por procedimentos que não estejam previstos pela agência. De olho nisso, a expectativa das operadoras é que as demandas judiciais sigam em alta.

Com a decisão, os planos deverão custear tratamentos que tenham eficácia científica comprovada, que sejam recomendados pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou por órgão de avaliação de tecnologia em saúde que tenha renome internacional.

“Nesse primeiro semestre, houve um aumento acentuado na procura pelo nosso escritório, com muitos casos relacionados a negativas de cobertura, que é o principal motivo, mesmo depois da lei que obriga planos a cobrirem tratamentos fora do rol. As operadoras continuam se baseando unicamente no rol da ANS, e ela não tem tomado medidas contra isso. Não vemos nenhum tipo de fiscalização e punição nesses casos”, critica Rafael Robba, advogado especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados, em São Paulo.

Em entrevista recente ao Estadão, o presidente da ANS, Paulo Rebello, afirmou que a agência está evoluindo “para tentar encontrar soluções que antecedem o processo judicial”. Segundo ele, há fiscalização proativa por parte da ANS, que inspeciona as operadoras e responde a denúncias feitas pelos clientes.

Demandas e fraudes

Marcos Novais, superintendente executivo da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), enumera os fatores identificados pelo setor: “Havia 46,9 milhões de pessoas cobertas em 2019 e agora temos cerca de 50,6 milhões, é natural que o volume de demandas seja um pouco mais elevado”, observa.

“Fora isso, temos um panorama de fraudes muito maior e os fraudadores utilizam tanto da reclamação à ANS, para poder agilizar o pagamento, quanto de demandas judiciais. Tendo um volume maior de fraudes, por conta disso, as operadoras implementam mais instrumentos de controle, e até para quem está fazendo a utilização correta do plano de saúde acaba gerando algum tipo de desconforto, que pode gerar uma reclamação”, diz. “Outro ponto é a questão do rol de cobertura, que criou uma incerteza gigante sobre o que é coberto e o que não é.”